当院では2014年の病院機能評価3rdG:Ver.1.0の受審を契機に医師を中心とした多職種による診療記録の質的監査を開始しています。さらに2015年に医療事故調査制度が開始されたことを受け、2017年より死亡診断書及び死産証書の記載についての監査体制の強化を図りました。質的監査では医師及び看護師の診療の記載規準を設け、診療情報管理士を中心に質的点検項目や監査法の検討を重ね、現在の監査項目は19分類（68項目）です。死亡症例については、医師が記載した診療記録と院内死亡事例報告書をもとに医療安全管理者と共に「予期された死亡」であったか否かを判定して病院長に報告しています。診療記録の質への取り組みを開始して5年後、2019年の病院機能評価更新時審査では、「領域 2.1.2 診療記録を適切に記載している」「領域 3.1.6 診療情報管理機能を適切に発揮している」の項目についてともにS評価を受けました。

さらに2024年度は医療略語の記載について一考し、解釈が異なる同略語の正式名称を病院情報システムに登録し変換する仕組みを構築し、可能な限り日本語での記載に努めています。略語の利用がチーム医療の妨げとならないよう、診療記録の質向上への意識を高めるための取り組みに力をいれています。

今後はHL7 CDAに基づく退院時サマリーの導入が進み、日常の診療記録からの流し込みによるサマリー作成により退院前から記録の適格性や診療内容の妥当性を確認することが可能になります。近い将来AIの導入を契機として入院中の適時監査がさらに容易になることも予想されることから、3文書6情報の共通情報（傷病名、アレルギー、感染症、薬剤禁忌、検査、処方等）を考慮した質的監査を行い、監査ツールを的確に活用し、さらに診療記録の精度を上げていきたいと思います。

各施設ではDPC/PDPS導入により、在院日数の縮小状況や病院の強みが把握できるようになりました。当院ではDPC様式1データ（患者属性や病態等の情報）に、病院独自の紹介元およびパス情報を追加し、さらに病院情報システムから入院予約オーダ件数の把握を行い、疾病別、診療科別、紹介日から入院までの期間などを調査し、入院の集患予測を立て、二次医療圏の効率的な地域医療連携活動の支援に繋げています。

当部署は診療記録の管理に加え、医事業務に精通し、診療部署間の連携支援・協力を行い、クリニカルパス、がん登録、臨床評価指標、診療録開示などチーム医療の要として重要な役割を担っています。